| (*) Campos em vermelho são obrigatórios |
Dados do Segurado/Veículo |
| Nome do Segurado: |
Data de Nascimento: |
ou
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CPF:
CNPJ:
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| Marca: |
Modelo: (Ex: Palio ELX) |
Ano/Modelo: (Ex:2005/2006) |
Portas: |
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/ |
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| Placa: |
Chassi: |
Combustível: |
Cor do veículo: |
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| Carro financiado? |
E-mail: |
DDD + Telefone: |
DDD + Fone adicional: |
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Dados do Seguro |
| Seguro Novo? |
Renovação? |
Qual seguradora? |
Bônus |
Classe |
Houve sinistro? |
| Sim Não |
Sim Não |
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Sim Não |
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Importante |
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Os dados abaixo devem ser preenchidos com as informações do Principal Condutor que deve ser legalmente habilitado a conduzir o veículo segurado.
O Principal Condutor é a pessoa que utiliza o veículo, no mínimo, 85% do tempo da semana e que tenha no mínimo 25 anos de idade. Caso haja outras pessoas, além desta, que utilizam o veículo mais que 15%
do tempo da semana, ou seja, na hipótese de não se conseguir definir o Principal Condutor, deve-se considerar os dados da pessoa mais jovem, o que, apesar de poder ocasionar uma majoração do prêmio a ser cobrado,
garantirá a regularidade da contratação para efeitos da cobertura securitária em caso de sinistro. Em caso de dúvidas, entre em contato conosco através dos telefones: (11) 3714 1019, 3714 1923 ou 3714 4073.
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Dados do principal condutor |
| Nome do principal condutor: |
Data de nascimento: |
Tempo de habilitação? |
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anos |
| Endereço Completo: |
Cep: |
Estado: |
Cidade: |
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| RG: |
Data Expedição: |
CPF: |
Sexo: |
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Masculino Feminino |
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Fatores de risco relacionados ao principal condutor e ao veículo
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| 1 - Está sendo considerado principal condutor: |
A pessoa que utiliza o veículo, no mínimo, 85% do tempo da semana
A pessoa mais jovem que utiliza o veiculo, pois nenhum dos condutores o utiliza, no mínimo, 85% do tempo da semana
Não informado
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| 2 - Relação do principal condutor com o segurado: |
O próprio
Filho(a)
Cônjuge
Pai/Mãe
Funcionário/Empregado
Motorista Particular
Diretor/Sócio/Gerente
Outros
Não informado
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| 3 - Estado civil do principal condutor: |
Solteiro(a)
Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com companheiro(a)
Viúvo(a)
Separado(a)/Divorciado(a)
Não informado |
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| 4 - O principal condutor reside em: |
Casa
Casa em condomínio fechado
Apartamento com acesso à garagem por meio de controle remoto ou porteiro
Outros
Não informado |
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| 5 - Residem com o principal condutor, pessoas na faixa etária entre 18 e 24 anos? |
Não e estou plenamente ciente e de acordo que esta opção acarreta a redução do prêmio, bem como que não haverá cobertura securitária caso o condutor que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro resida com o principal condutor e esteja na faixa etária entre 18 e 24 anos
Sim e não utilizam o veículo. Estou plenamento ciente e de acordo qu esta opção acarreta redução do prêmio e que não haverá cobertura securitária se o condutor que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro resida com o principal condutor e esteja na faixa etária entre 18 e 24 anos, exceto em emergência médica comprovada.
Informe o sexo desta(s) pessoa(s) (Assinalar quantas respostas forem necessárias).
Feminino
Masculino
Sim e utilizam o veículo até 15% do tempo da semana.
Informe o sexo desta(s) pessoa(s) (Assinalar quantas respostas forem necessárias).
Feminino
Masculino
Não informado |
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| 6 - Quantos Km o veículo circula por mês?
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Até 500 Km (Até 16 Km por dia)
Até 1200 Km (até 40 km por dia)
Acima de 1200 km
Não informado
Este seguro foi precificado considerando que o veículo circula conforme opção de resposta acima escolhida. A Seguradora acompanhará a utilização da quilometragem, podendo a qualquer tempo solcitar uma vistoria de constatação. Vale lembrar que o Segurado deve comunicar a Seguradora sempre que o uso do veículo for alterado. Esta informação acarreta a revisão do preço do seguro. |
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| 7 - Qual a distância da residência do principal condutor até o seu local de trabalho? |
Até 10 km
Até 20 Km
Até 30 Km
Até 40 Km
Acima de 40 Km
Não trabalha ou não utiliza o veículo como meio de transporte ao trabalho
Não informado |
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| 8 - O principal condutor foi proprietário e/ou vítima de veículo(s) furtado(s) e/ou roubado(s) nos últimos 24 meses? |
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Não
Sim e o veículo foi localizado
Sim e o veículo não foi localizado
Não informado |
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| 9 - Qual a atividade profissional que exerce o principal condutor? (Assinale quantas respostas forem necessárias) |
Dentista
Médico(a)
Psicológo(a)
Nutricionista
Aposentado
Psicanalista
Veterinário(a)
Servidor Público
Fisioterapeuta
Farmacêutico(a)
Piloto de Aeronaves
Comissário(a) de Bordo
Militar do Exército/Marinha/Aeronaútica
Professor(a) Educação Física ou Personal Trainer
Professor(a) Ensino Fundamental, Médio ou Superior)
Sacerdotes, Padres, Pastores ou representantes de Seitas Religiosas
Outros
Não trabalha
Não informado
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| 10 - Cep onde o carro pernoita:
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| 11 - O principal condutor possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado? |
Na residência:
Sim
Não
No trabalho:
Sim
Não
Não trabalha ou o veículo não é utilizado como meio de transporte ao trabalho
No colégio/Faculdade/Pós:
Sim
Não
Não estuda ou o veículo não é utilizado como meio de transporte ao colégio/Faculdade/Pós-Graduação
Não informado |
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| 12 - O principal condutor utiliza o veículo, dois ou mais dias da semana, para prestação de serviço e/ou visitar cliente e/ou fornecedores? |
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Não
Sim
Não informado |
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| 13 - Possui dispositivo antifurto/Anti-roubo instalado no veículo? (Assinale quantas respostas forem necessárias) |
Não
Vacina Antifurto III ou outro sistema de gravação no chassi em diversas partes do veículo
Ituran
Lojack
Auto Track
DAF V
Crown Telecom
Transponder da Porto Seguro
Guard One
Outros
Não informado
Demais rastreadores aceitos pela seguradora - Especificar:
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| 14 - Observações: (Caso tenha alguma dúvida, escreva no campo abaixo) |
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